La clínica del duelo

1. Introducción

El duelo es reconocido como un acontecimiento de gran relevancia en todos los ámbitos de lo humano. Así en la Antropología, la Sociología, la Medicina o el Arte, por mencionar algunos entre ellos, y sin duda, también en nuestro ámbito, la Psicología Clínica. Para subrayar su relevancia, indicaremos tan sólo la referencia antropológica de que junto con el uso de herramientas, las sepulturas se consideran la prueba fehaciente de la humanización, ya presente desde el Neanderthal. Igualmente, las diversas creencias en la supervivencia de los muertos que están en la base de las religiones han sido entendidas como una exigencia subjetiva ante el dolor de la pérdida y la dificultad de su simbolización. Así, por ejemplo, Simón (1996) cita la propuesta de Morin de que los espíritus más que el alma son “el doble” del muerto que permite asegurar su supervivencia.

Desde nuestro punto de vista técnico, la importancia de de este tema viene siendo subrayada en los últimos tiempos por un notable aumento de la producción tanto científica como divulgativa, a la vez que se multiplican nuevas propuestas de atención. La intervención de psicólogos en grandes catástrofes desde hace unos años alcanza ahora a la intervención en accidentes de distinta envergadura. Aún más, existen ya numerosas Guías Clínicas y Protocolos para su aplicación tanto en Cuidados Paliativos (Latiegi, 2003; Barreto, 2008) como en Atención Primaria (Landa, 2007), pero también profesionales que intervienen para apoyar el correcto desenvolvimiento de los duelos más o menos normales (Nomen, 2008), así como líneas de trabajo dirigidas a la prevención (Simón, 1996).

Ante estos desarrollos, tendremos que equilibrar nuestra práctica para cumplir con la función social y la ayuda personal que como profesionales nos corresponde, pero sin dejar de constatar que una parte de la demanda reciente se debe al fuerte carácter narcisista que presenta nuestra cultura actual y que se traduce en la intolerancia ante el dolor y la vigencia del tabú de la muerte, siendo los psicólogos llamados a conjurar sus efectos.

Por tanto, partimos de considerar el duelo como fenómeno “normal” y sin embargo, la complejidad de la simbolización de la pérdida de seres queridos parece ser una piedra angular del psiquismo y estar plena de consecuencias clínicas. Los objetivos de este trabajo ante un territorio tan vasto son necesariamente modestos. Pretendo tan sólo profundizar en la comprensión de los mecanismos psíquicos del duelo, sus manifestaciones clínicas y las modalidades de su tratamiento.

2. Aspectos descriptivos

El duelo se define como una reacción adaptativa natural, normal y esperable ante la pérdida de un ser querido. El duelo no es una enfermedad, aunque resulta ser un acontecimiento vital estresante de primera magnitud (Landa y García, 2007).

Estos mismos autores proporcionan una referencia estadística cercana a nuestro entorno social y que indica la magnitud del fenómeno. Para un tamaño familiar medio de 2,76 miembros, una tasa bruta de mortalidad de 8,9 por mil, y una duración del proceso de duelo de 3 años, resulta una prevalencia del 4,91 %. Es decir, 1 de cada 20 personas se encuentran en duelo activo.

Como indica Worden (2008), el término “duelo” designa tanto la experiencia como el proceso que sigue a la pérdida de un ser querido. Siendo una reacción normal, no es uniforme. Presenta una amplia variedad de reacciones individuales, y se incluye en un contexto sociocultural que lo modula. Las reacciones en torno a la muerte comportan aspectos ritualizados (de hecho la palabra duelo se aplica también al ritual de despedida y al cortejo que lo acompaña). Ese ritual puede cumplir una función de apoyo, ayuda a la expresión de la pena, evocación de recuerdos, recapitulación, idealización o reconciliación con el fallecido.

Dentro de la notable variabilidad del proceso, se pueden distinguir distintas etapas que son útiles como contexto de sus manifestaciones que no tendrán el mismo valor en una u otra de esas etapas. En una perspectiva cronológica, Landa y García (2007) distinguen:

  • Duelo anticipado (pre-muerte). Etapa de shock ante la previsión de la muerte y su negación, oportunidad de preparación psicológica.
  • Duelo agudo (en torno a la muerte). Momentos intensísimos con sentimiento de catástrofe psicológica, bloqueo emocional y sentimiento de despersonalización.
  • Duelo temprano. Hasta tres meses después. Sentimientos de negación, rabia, dolor y sufrimiento, aún sin aceptar plenamente la realidad de la muerte.
  • Duelo intermedio. Hasta entre uno y cuatro años después. Proceso penoso sin la protección de la negación inicial y en la actividad cotidiana, se va constatando la realidad de la pérdida y llevando a cabo adaptaciones psíquicas y sociales a la nueva situación. En torno al sexto mes se sitúa el comienzo de la recuperación.
  • Añaden duelo tardío y duelo latente, de menor interés.

Ese proceso aparentemente lógico, como todos los modelos de etapas, presenta el problema de que las personas no las atraviesan de modo lineal, en esa serie preestablecida. En contraposición, como explica Worden (2008), otros autores utilizan el concepto de fases (p.e., Bowlby y Parkes) o tareas. Así por ejemplo, en la teoría freudiana se subraya que el duelo es un trabajo psíquico en el que la persona ha de ser activa. Las tareas que deben efectuarse en el duelo, según la propuesta de Worden son las siguientes:

  • Aceptar la realidad de la pérdida: aceptación intelectual y emocional, opuesta a la negación
  • Trabajar las emociones y el dolor de la pérdida
  • Adaptaciones externas e internas a un medio en el que el fallecido está ausente.
  • Recolocar emocionalmente al fallecido y continuar viviendo

Dichas tareas, ampliamente pormenorizadas en su texto, son completadas por los llamados “mediadores del duelo” que modulan la realización de dichas tareas, es decir, cómo se responderá ante una pérdida. Distingue los siguientes moduladores:

  1. Quién y cómo era la persona
  2. Naturaleza del apego. Fuerza, seguridad del apego, ambivalencia de la relación, conflictos y relaciones de dependencia.
  3. Circunstancias de la muerte: natural, accidental, suicidio, homicidio; proximidad, imprevista o esperada, traumática, pérdidas múltiples, muertes evitables, muertes ambiguas (desaparecidos), muertes estigmatizadas (suicidio, sida, …)
  4. Antecedentes históricos. Pérdidas anteriores, historia de salud mental, significaciones familiares
  5. Variables de la personalidad: Edad y sexo. Estilos de afrontamiento. Estilo de apego. Estilo cognitivo. Fuerza personal (autoestima y eficacia). Mundo de supuestos (creencias y valores).
  6. Variables sociales: Disponibilidad de apoyo. Apoyo satisfactorio. Desempeño de roles sociales. Recursos religiosos o éticos.
  7. Tensiones actuales: situaciones de desorganización, cambios económicos,…

Oszvald, Saatchi Gallery. Autorretrato.

3. Teorías sobre el duelo

El duelo ha estado presente como objeto de estudio desde los primeros desarrollos teóricos. Con la reserva de no haber llevado a cabo un rastreo sistemático, avanzaré mi impresión de que el acento en los estudios ha pasado de los intentos de comprensión del fenómeno subjetivo, ampliamente abordados por distintos autores psicoanalíticos a lo largo del pasado siglo, a los desarrollos actuales dirigidos al desarrollo de intervenciones que no han añadido gran cosa a la comprensión del mecanismo en juego. Por mi parte, entiendo que en nuestro terreno es deseable la mayor articulación de teoría y praxis. Por ello, sin restar valor a esos desarrollos más pragmáticos (se vienen describiendo en el apartado anterior y continuará su desarrollo en el siguiente), en este apartado dedicaré mayor amplitud a rescatar un resumen de las aportaciones psicoanalíticas.

En su artículo Consideraciones sobre la guerra y la muerte, Freud (1915) introduce su tesis de que no existe representación de la muerte en el inconsciente, en concreto, no existe representación de la propia muerte, esta es impensable. Por el contrario, su aproximación a este tema se sitúa en torno a la significación de la pérdida del ser amado. De esta manera, el miedo a la muerte no es primordial sino secundario al temor de perder el objeto amado. A esto se refiere cuando dice que el miedo a la muerte es otra forma de miedo a la castración, es decir, angustia de pérdida del objeto, angustia de vida y no de muerte.

Pero ese ser amado, es al mismo tiempo, en mayor o menor medida, odiado. Por tanto, la angustia ante su pérdida emana de la culpabilidad por los deseos inconscientes sobre las personas amadas, deseos que tienden a apartar del camino todo lo que haga obstáculo al interés narcisista. En esa ambivalencia se sitúa el duelo.

En Duelo y melancolía (1917) describe el duelo como reacción a la pérdida de la persona querida o de una abstracción que haga sus veces (la patria, la libertad, el ideal, etc.) Se caracteriza por un estado de ánimo profundamente doloroso, una cesación del interés por el mundo exterior, la pérdida de la capacidad de amar y la inhibición de todas las funciones. Esta retirada del exterior dirige la energía al interior donde se encuentran los recuerdos y las representaciones vinculadas al ser querido, que es el lugar donde se sitúa el dolor. Al mismo tiempo, esa retirada evita encontrarse en el exterior con las trazas de la falta del ser querido.

El trabajo del duelo se realiza mediante el “juicio de realidad” que lleva a cabo un doloroso proceso en el que va contrastando que los recuerdos no corresponden a una realidad exterior en la que el ser querido ya no existe. La confirmación y aceptación de esa pérdida encuentra el escollo de las identificaciones con el objeto perdido, identificaciones histéricas o melancólicas, según el predominio de la elección de objeto de tipo anaclítico o narcisistas.

Estas ideas han sido desarrolladas en la obra de psicoanalistas posteriores:

Fenichel (1994) subrayó el importante papel que cumple la ambivalencia con relación al objeto perdido en la génesis del duelo patológico.

En su importante obra Duelo y depresión, Grinberg (1994), a partir de las ideas de M. Klein, distingue la culpa depresiva en la que predomina la reparación, la pena y la preocupación por el objeto, propia del duelo normal, y la culpa persecutoria vinculada a componentes destructivos, en la que predominan el resentimiento y el autorreproche, que se manifiesta más en los duelos patológicos. También subraya la importancia de la readaptación del Yo frente a la realidad, tras la aceptación de la pérdida, y el papel de los mecanismos de identificación en el restablecimiento interior de la imagen del objeto perdido. Dado que el self está vinculado a los objetos, el duelo por los objetos tiene que completarse a través del duelo por las partes perdidas del propio self. En definitiva, en su obra desarrolla la función de las relaciones entre la identidad y la identificación con la elaboración de los duelos.

Mención aparte merece la Teoría del Apego desarrollada por Bowlby (1993, 1995) a lo largo de varias décadas. Esta teoría parte del psicoanálisis pero incorpora elementos de la Etología, la Psicología Cognitiva, la Neuropsicología y la Biología Evolutiva. Además, tiene una fuerte vocación de situarse en el contexto de las ciencias naturales (Bowlby, 1995) y de hecho, ha generado una amplísima investigación empírica.

Su teoría conceptualiza la tendencia a establecer fuertes lazos emocionales, así como las fuertes reacciones emocionales ante su pérdida. En su tesis, esos apegos provienen de la necesidad de protección y seguridad. Se desarrollan a una edad temprana, dirigidas a unas pocas personas específicas. La calidad y el estilo de ese apego temprano determinan la capacidad para establecer lazos afectivos más tarde en la vida adulta. Bowlby constata el fundamento biológico de la respuesta ante la amenaza de separación del objeto, respuesta automática de carácter agresivo basadas en el hecho de que las pérdidas son reversibles y las respuestas conductuales que forman parte del proceso de duelo se dirigen a restablecer la relación con el objeto perdido (Bowlby, 1997).

El modelo de Bowlby respecto al duelo patológico está muy elaborado y cuenta con la aceptación de muchos psicólogos, entre ellos los cognitivos-conductuales.

Fotografía de Beksinsky

Consta de tres grupos de variables: Características personales de la persona que sufrió la pérdida, experiencias infantiles y elaboración del duelo. Destaca tres grupos vulnerables a desarrollar duelos patológicos: Aquellos que establecen relaciones afectivas cargadas de ansiedad y ambivalencia (apego ansioso); los que establecen sus relaciones afectivas a través de cuidar compulsivamente; y los que afirman de modo compulsivo su autosuficiencia e independencia respecto a los vínculos afectivos. Ante la pérdida, esas personas reaccionan con culpa y autocrítica, en una reacción prolongada que produce un duelo patológico.

 

4. Duelo normal y duelo patológico

Como se ha dicho, el duelo es la reacción normal ante la pérdida de un ser querido y habitualmente no requiere intervención clínica alguna. No obstante, según lo expresa Bowlby, “muchas enfermedades psiquiátricas son la expresión de un duelo patológico” y ha sido señalada su capacidad para exacerbar la morbilidad física y psiquiátrica. Del mismo modo, Gamo (2000) explica que el duelo “aparece frecuentemente en las tareas asistenciales sea como motivo de consulta, desencadenante o factor relacionado con la psicopatología que emerge en la historia biográfica o en las intervenciones terapéuticas. La ayuda a la elaboración de los duelos es un cometido sustancial de estas”.

En una revisión de distintos estudios, Worden (2008) afirma que entre el 10% y el 15 o 17% de consultas en salud mental tienen bajo su estado psicológico un

duelo no resuelto. En su estudio, Gamo (2000) encuentra que en un 8% de los pacientes de un Centro de Salud Mental, el duelo era objeto de consulta, desencadenante, o factor relevante en su clínica. En un 50% de los casos la clínica era depresiva, ansiosa o neurótica en un 29%, abuso de sustancias, somatizaciones e intentos de suicidio, un 5% cada una (Gamo, 2000). Estas cifras indican la relevancia clínica del trastorno pero no deben entenderse como indicadores de gravedad ya que según afirma, gran parte de los casos quedó circunscrito a las primeras entrevistas de evaluación y orientación, por su levedad o por abandono.

Las teorías anteriormente descritas proveen ya de muchos elementos para la clínica del duelo, y particularmente para diferenciar el duelo normal y patológico. Presentaremos ahora los criterios comúnmente utilizados en su clasificación actual.

El DSM-IV (APA, 1995) incluye el duelo en la categoría de “Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica” y describe la presencia de síntomas característicos de un episodio de depresión mayor (tristeza y síntomas asociados como insomnio, anorexia y pérdida de peso). Si bien la persona lo valora como normal, puede buscar ayuda para alguno de los síntomas. La forma patológica la remite al diagnóstico de trastorno depresivo mayor, que requiere que los síntomas se prolonguen más de dos meses, señalando algunos síntomas no característicos de la reacción de duelo normal útiles para diferenciarlo del episodio depresivo mayor:

  1. Culpa por las cosas, más que por las acciones recibidas o no por el ser querido
  2. Pensamientos de muerte, sentimiento de que el superviviente debería haber muerto con la persona fallecida
  3. Preocupación mórbida con sentimiento de inutilidad
  4. Inhibición psicomotora acusada
  5. Deterioro funcional acusado y prolongado
  6. Experiencias alucinatorias distintas de escuchar la voz o ver la imagen fugaz de la persona fallecida.

Frente a la rigidez de la forma clínica que parece presentar el DSM-IV, otros autores subrayan la multiplicidad de manifestaciones patológicas, no siempre bien delimitadas ni reconocibles. Gamo (2000) describe “negación o marcada dificultad para aceptar la pérdida, fuertes sentimientos de culpa, rabia, abandono, excesiva prolongación en el tiempo, alteración o detención del curso biográfico, cambios emocionales bruscos o aparición de diversos cuadros psicopatológicos, con sintomatología de tipo depresivo, ansioso, somático, trastornos de la conducta, dependencias e incluso síntomas psicóticos.” Esta descripción despliega un panorama más amplio que el de la APA y correlativamente, adscribe la sintomatología a distintos cuadros:

  • Episodio depresivo mayor (DSM-IV) si los síntomas tienen una duración mayor de dos meses, el deterioro funcional es importante o existe sintomatología depresiva grave;
  • Trastorno adaptativo, cuando la reacción es en exceso o más prolongada de lo que cabría esperar, (ver citas de cada aptdo.)
  • Trastorno por estrés postraumático en el caso de una muerte súbita o violenta.

Añade que estos diagnósticos son objeto de controversia y se viene planteando la conveniencia de incluir la categoría del duelo patológico como entidad propia.

5. Las intervenciones

Metamorfosis, por Enzzo

Como anticipamos, existen una amplia gama de propuestas de intervención que pasan desde la prevención, el acompañamiento en el duelo normal y complicado (desde contextos privados, de atención primaria o unidades de cuidados paliativos), hasta el trabajo psicoterapéutico en duelo patológico. Todas ellas tienen una base común en la comprensión de los procesos en juego aunque con diferentes matices según la perspectiva. Todas ellas aportan elementos que es importante conocer. Presentaré un breve resumen de algunas de las más relevantes.

Simón (1996) menciona que desde concepciones cognitivo-conductuales se han propuesto terapéuticas basadas en el entrenamiento en la pérdida (duelo anticipado), duelo dirigido, y servicios orientadores de duelo que se apoyan en el voluntariado social. Además, se refiere al duelo protocolorizado (Lindermann) basado en el patrón de conducta: tiempos y fases y protocolos de actuación.

Landa y García (2007, 2008) presentan una pormenorizada Guía Clínica para la atención del duelo en el ámbito de la Atención Primaria de Salud. Junto a una serie de objetivos dirigidos a la prevención en sus niveles primario, secundario y terciario, describe una serie de técnicas que deben conformar la actitud al intervenir en el tratamiento de situaciones específicas. Dicha intervención se lleva a cabo, según los casos, en unas 5 a 7 sesiones de 30 a 45 minutos a lo largo de 12 a 24 meses.

Barreto (2008) hace una interesante aportación en la que aconseja despatologizar, al tiempo que indica la necesidad de intervenir para facilitar el proceso de adaptación tanto con la persona que finaliza su vida como con sus allegados. En esa intervención doblemente orientada, además de la importancia que asigna a la formación y preparación del psicólogo, propone la aplicación del counselling así como distintas técnicas psicoterapéuticas manejadas de forma flexible puesto que se trata de un contexto no terapéutico. Entre estas considera útiles la reestructuración cognitiva que facilite el cambio de cogniciones desadaptativas, las estrategias que combinan imaginería y relajación, la meditación y las técnicas operantes que promuevan los estados de ánimo positivos.

Ruiz y Cano presentan un modelo de intervención desde un punto de vista cognitivo que parte de la teoría de Bowlby. Siguiendo la explicación de este autor sobre el mecanismo de resolución del duelo, proponen tres objetivos de la terapia: 1) Facilitar la expresión de sentimientos inhibidos hacia el difunto; 2) Facilitar la expresión de las circunstancias que condujeron a la pérdida y el relato de las relaciones con el difunto; y 3) Lograr a partir de los dos puntos anteriores la activación cognitiva de procesamiento de informaciones previamente excluidas.

Proponen una serie de técnicas que pueden contribuir a la elaboración del duelo:

  • Técnicas conductuales: para reducir la tendencia a evitar recuerdos dolorosos y situaciones ansiógenas externas para que pueda habituarse a ellos o procesarlos:
    • Programación de actividades de dominio-agrado
    • Exposición simbólica
    • Exposición y prevención de respuestas de evitación
    • Amplificación de sentimientos
    • Juego de roles
  • Técnicas cognitivas: dirigidas a revisar la validez de las cogniciones que el sujeto da a la experiencia de pérdida para que realice atribuciones más ajustadas a la realidad:
    • Descatastrofizar
    • Reatribución
    • Autoaceptación

Por último, Simón (1996) propone un modelo fundado en las teorías psicoanalíticas con el que propone distinguir los distintos tipos de duelo patológico a partir del mecanismo psíquico –tipo de negativa- predominante:

  • Negación/identificación (Histeria, melancolía)
  • Represión/formación reactiva (Obsesión)
  • Represión/prevención (Fobia)
  • Forclusión/delirio (Psicosis)

Esas distintas posiciones del sujeto y su nudo con el objeto sustentan un modelo de intervención terapéutica breve (entre 3 y 6 sesiones) dirigida a concluir el duelo y que según la autora es eficaz en la mayoría de los casos de duelo patológico, mientras que un porcentaje menor de casos requiere una psicoterapia de mayor duración (entre seis meses y un año).

 

Referencias

  • American Psychiatric Association (1995). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson
  • Barreto, M.P. (2008). Intervención psicológica en el sufrimiento al final de la vida y en la elaboración del duelo. Infocop, 39, 12-15
  • Bowlby, J. (1993). La pérdida afectiva. Barcelona: Paidós
  • Bowlby, J. (1995). Una base segura. Aplicaciones clínicas de una teoría del apego. Barcelona: Paidós.
  • Bowlby, J. (1997). La pérdida. Barcelona: Paidós.
  • Fenichel, O. (1994). Teoría psicoanalítica de las neurosis. Barcelona: Paidós
  • Freud, S. (1992). De guerra y muerte. Temas de actualidad. Obras Completas, Vol. 14. Buenos Aires: Amorrortu (Orig. 1915), 277 – 305.
  • Freud, S. (1992). Duelo y melancolía. Obras Completas, Vol. 14. Buenos Aires: Amorrortu (Orig. 1917), 241-247.
  • Freud, S. (1915). De guerra y muerte. Temas de actualidad. Obras Completas, Vol. 14. Buenos Aires: Amorrortu, 1992, 277 – 305.
  • Gamo, E. et al. (2000). Problemática clínica del duelo en la asistencia en salud mental. Psiquiatría Pública, 12, 3, 209-218
  • Grinberg, L. (1994). Culpa y depresión. Estudio psicoanalítico. Madrid: Alianza Universidad, 150-160
  • Landa, V. y García, J.A. (2007). Guía clínica del duelo. Fisterra. (http://www.fisterra. com/guias2/duelo.asp)
  • Landa V. y García, J.A. (2008). Los cuidados primarios del duelo. Nomen, L. Tratando el proceso de duelo y el morir. Madrid: Pirámide., Cap. 5.
  • Latiegi, A. (2003). Papel de la enfermería en el duelo. Astudillo, W., Orbegozo, A., Urdaneta, E. y Latiegi, Cuidados paliativos en enfermería. San Sebastián: Sociedad Vasca de Cuidados Paliativos. Cap. 15, 269-285
  • Nomen, L. (2008). Tratando el proceso de duelo y el morir. Madrid: Pirámide.
  • Ruiz, J.J. y Cano, J. Manual de Psicoterapia Cognitiva (http://www.psicologia.online. com/ESMUbeda/Libros/Manual.htm)
  • Simón, T. (1996). Intervención en crisis. Madrid: Colegio Oficial de Psicólogos
  • Worden, J.W. (2008). El tratamiento del duelo: asesoramiento psicológico y terapia. Barcelona: Paidós

Rafael Pareja Flores

Trabajo presentado en el Seminario de Intervención en Crisis, Programa de Doctorado en Psicología Clínica y de la Salud, Universidad de Sevilla, 2009.

Otras entradas relacionadas en los enlaces:

               “Biutiful”. Sobre el duelo y la muerte              Locas de alegría

Leave a Reply

¿Qué opinas?

Este Blog no tiene fines comerciales. Sólo pretende la difusión de su contenido y el debate. Si te interesa alguna entrada, tu opinión es bienvenida y te agradezco su difusión en redes sociales.

LA PALABRA ENCENDIDA

"La memoria nos abre luminosos
corredores de sombra.
Bajamos lentos por su lenta luz
hasta la entraña de la noche."

Miguel Ángel Valente
(en "Fragmentos de un libro futuro").